זקוקים לניתוח? לא בטוח שהקופה תממן אותו
אל תמהרו להסיק שתקבלו החזרים מהביטוח המשלים • מורן, שנאלצה לעבור ניתוח: "לתדהמתי קיבלתי סירוב דווקא בתקופה הכי קשה שלי"
האם כל ניתוח נכלל באופן אוטומטי ברשימת הניתוחים הממומנים על ידי הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן)? התשובה הקצרה היא שלא. חשוב לבדוק, ויפה שעה אחת קודם.
את השיעור המצער הזה קיבלה מורן קפלן, חולת סרטן שעברה ניתוח בביה"ח אסותא, ושילמה עליו מכיסה 46 אלף שקלים ללא החזר של קופת החולים. מורן, כמובן, היא לא היחידה - כפי שתיאר בשידור פרשן הבריאות של 'ישראל היום', רן רזניק.
מ'מכבי שירותי בריאות' נמסר בתגובה כי "כבר מאז יולי 2016 שינה חוק ההסדרים את תהליך הכיסוי של הביטוח המשלים. לקופות יש הסדר עם מאות רופאים - אך הן ככלל אינן מבצעות החזרים על ניתוחים. על מנת לקבל השתתפות של הביטוח המשלים בניתוח, צריכים להתקיים שני התנאים: רופא בהסדר לניתוח ובית חולים בהסכם לפעולה. במקרה זה, שני תנאים אילו לא התקיימו ולכן הניתוח לא אושר ע"י הביטוח המשלים".
ב'מכבי' הדגישו כי הדברים תקפים לכל הקופות וחברות הביטוח, וכי הפעולות הרפואיות ניתנות לביצוע בבתי חולים ציבוריים שבהם המטופל אינו נדרש לשלם דבר. "כמו כן, החל מדצמבר 2018 הועברו ניתוחים רבים מהשב"ן אל סל הבריאות ועל כן כלל חברי מכבי יכולים לבחור את אחד המנחים שבהסכם וכלל לא לשלם על כך. חשוב לפנות לבירור מלוא הפרטים בטרם ביצוע הניתוחים וכך לקבל החלטות שקולות ובלי לחץ זמנים", לשון התגובה.
