ביטוח? לא בטוח

טובעים בשטף המידע שעליכם לדעת באשר לתחום תביעות הביטוח? • עורכי הדין עמוס מוקדי וטל שינפלד הפכו את הסוגיה לפשוטה הרבה יותר • פרק 09

צמד המילים תביעת ביטוח, שהופך נפוץ למדי במהלך הפיכתנו למבוגרים, מצליח ללא ספק להדיר שינה מעינינו בכל פעם שהוא נזרק אל חלל האוויר. אך מהי תביעת ביטוח, ומדוע הבנה בתחום יכולה לסייע לנו לשמור על זכויותינו ולחסוך כסף? בפרק התשיעי של 'חוק ונזק', הפודקאסט בהגשת עורכי הדין עמוס מוקדי וטל שינפלד השם זרקור על כל מה שכדאי שנדע בזירת דיני הנזיקין והרשלנות הרפואית, דנו השניים על התחום הסבוך. 

"מדובר באותן תביעות שמבוטחים מגישים נגד המבטחות שלהם", פתחה עו"ד שינפלד. "זו יכולה להיות תביעה בגין הנכות שנגרמה לאדם, במסגרתה חברת הביטוח תשלם לו סכום פיצוי קבוע בגין כל אחוז נכות, וזו יכולה להיות תביעה בגין אובדן כושר עבודה, כשחברת הביטוח תשלם גמלה חודשית, זאת כל עוד האדם לא יכול לעבוד בעקבות הפגיעה. נתחיל באחד הכללים החשובים ביותר אולי, הקשור להתיישנות בדיני ביטוח". 

בתגובה, הסכים עו"ד מוקדי והדגיש: "ישנם ביטוחים המכסים גם מחלות שונות וביטוחי בריאות, וכמובן הצד היותר "משעמם" של תביעות רכוש, לרבות הצפות בבית ונזקים לעסקים. מדי יום מתרחשים אירועים ביטוחיים שונים המזכים את המבוטחים בתשלום על פי הפוליסות הרלוונטיות, אך ישנן מספר סוגיות הנוגעות לתביעות אלו שכדאי לשים עליהן דגש. התיישנות היא למעשה מה שאנחנו המשפטנים מכנים 'מחסום טכני'. החוק שקובע שגם אם לאדם יש זכות לתבוע ולקבל פיצוי או תשלום, אם הוא איחר בהגשת התביעה היא התיישנה והוא יהיה מנוע מלתבוע. בכל תביעה שאינה בענייני מקרקעין, תקופת ההתיישנות היא בת שבע שנים". 

"בגלל שהטענה באמת מקוממת, בתי המשפט ייטו תמיד להעדיף את זכות התובע אם אפשר להתגבר על טענת ההתיישנות", הוסיפה טל. "ברגע שנדרשת הגשת תביעה משפטית של ממש, העניין כבר הרבה יותר מסובך. רק לאחרונה התארכה תקופת ההתיישנות בתביעות של ביטוחי חיים, ביטוח מחלות ואשפוז סיעודי לחמש שנים. היו הרבה סימני שאלה בנדון, תביעות היו מוגשות לביהמ"ש ולא היה מועד ברור להתיישנות". 

נפגעת? לא ידעת

אך מה קורה כשאנו לא יודעים שנגרם לנו נזק המעניק לנו את הזכות לתבוע? "זה נושא המעוגן במפורש בחוק ההתיישנות והוא נקרא 'התיישנות שלא מדעת'", הדגישה. "החוק מגן על תובע במקרה שהעובדות המהוות את עילת התביעה לא היו ידועות לו. המבחן הזה נקבע על פי האדם הסביר, כלומר מה אדם סביר היה צריך לדעת בנסיבות העניין. מצופה מאדם סביר שלא ישב בחוסר מעש אלא יבדוק את זכויותיו במקרה של מחלה".

בהמשך, אמר עמוס: "החוק מוסיף וקובע שאדם יוכל להנות מהארכת תקופת ההתיישנות אם הוא באמת לא ידע על זכותו לתבוע, אבל גם לא יכול היה לדעת על כך. לעומת זאת, במקרה של הטעיה מצד חברת הביטוח בנוגע לזכויות המבוטח, ואדם סביר רשאי להתבסס על נתוני חברת הביטוח - נראה אותו כמי שלא ידע על זכויותיו ובמקרה זה תוארך תקופת ההתיישנות. חריג נוסף להתיישנות הוא במידה והמבוטח לא היה מסוגל לדאוג לענייניו מחמת ליקוי נפשי או שכלי ולא היה עליו אפוטרופוס, ואז התקופה הזו לא תחשב לעניין תקופת ההתיישנות".

את דבריה, סיכמה עורכת הדין טל שינפלד עם סוג נוסף של כיסוי ביטוחי שמשפיע, גם הוא, על חיינו ביתר שאת. "מדובר בכיסוי שמקנה זכות לתשלום פיצוי שבועי או חודשי. במקרה של ביטוח אובדן כושר עבודה או ביטוח סיעודי, מבוטח שיצא זכאי אמור לקבל גמלה חודשית, וכאן למעשה עילת התביעה קמה כל פעם מחדש. עילה זו נקראת עילה מתחדשת. במקרה כזה, תקופת ההתיישנות נספרת כל שבוע או כל חודש מחדש לגבי כל תשלום. חשוב לציין כי כל האמור הוא על מבוטחים  בגירים. לגבי קטינים, תקופת ההתיישנות נספרת רק מהמועד שהגיעו לגיל 18". 

עריכה: עינב אורגד ומיכל קדוש 

• פודקאסט
• טל שינפלד
• עמוס מוקדי
• חוק ונזק