העיקר הבריאות?

מחזיקים בביטוח המכסה אתכם במקרה של בעיות רפואיות? • עורכי הדין עמוס מוקדי וטל שינפלד עם מה ששכחו להזכיר לכם לפני שחתמתם • פרק 10

כולנו, צעירים ומבוגרים כאחד, מחזיקים בביטוח אחד לפחות הנוגע לבריאות שלנו בין אם מדובר בביטוח חיים או ביטוח אובדן כושר עבודה, ברור מאליו שהמטרה שלנו היא לשמור על הזכויות המגיעות לנו כחוק, זאת גם אם שלמות גופנו תיפגע במהלך החיים. אך כיצד מתנהלות חברות הביטוח עם הרצון להבטיח את התנאים המיטביים עבורנו? בפרק העשירי של 'חוק ונזק', הפודקאסט בהגשת עורכי הדין עמוס מוקדי וטל שינפלד המסבר את אוזנינו בענייני דיני הנזיקין והרשלנות הרפואית, דנו על הנושא הסבוך קמעה. 

"לרובנו יש פוליסות ביטוח מסוגים שונים", פתחה עו"ד שינפלד. "כשאדם מבקש להצטרף לביטוח בתחום הבריאות, חברת הביטוח מבקשת לדעת מיהו אותו מבוטח ואם אפשר להגיד כמה כדאי לה לבטח אותו. דוגמה קיצונית: אף חברת ביטוח לא תקבל אליה מבוטח חדש חולה סרטן כי ברור לה שככל הנראה היא תידרש לשלם לו. איך החברה מבררת פרטים בנוגע למצבנו הרפואי? מבוטח שמבקש לערוך ביטוח המכסה מצבים בריאותיים וכמובן ביטוח חיים, נדרש בדרך כלל למלא הצהרת בריאות. באמצעות הטופס, מנסה חברת הביטוח לעמוד על המגבלות הבריאותיות של אותו אדם, אם ישנן. האם הוא נוטל תרופות, סובל ממחלת מסוימות או בעל מגבלות". 

בתגובה, השיב עו"ד מוקדי: "לכל אחד מאיתנו יש הסיטוריה רפואית, והפרטים על העבר הרפואי שלנו הם אלה שמגבשים את הכדאיות לבטח אותנו ובאילו תנאים. אדם שעבד כסבל, וביקש לרכוש לעצמו ביטוח לאובדן כושר עבודה, לא סיפר לחברת הביטוח ששנים אחורה סבל מכאבי כאב קשים עד כדי כך שנזקק להזרקות לעמוד השדרה. חברת הביטוח אמרה לו 'הסתרת ממני את המידע ולכן אני לא מוכנה לשלם'. לא בכל מקרה חברת הביטוח באמת תוכל להימנע מתשלום, ויש מספר גורמים שישפיעו על התוצאה. חשוב לזכור שאמנם חברת הביטוח היא גוף גדול עם תקציבי עתק, אבל בנקודת הזמן הזו היא נמצאת בנקודת נחיתות כלפי אותו אדם: לו יש את כל המידע ביחס למצבו הרפואי והוא זה שאמור למסור לה את המידע הזה, אחרת היא לא תדע אותו".

"לחברת ביטוח יש אפשרות לדעת מצב רפואי אם היא מתעקשת" 

האם מסוגלת חברת הביטוח להבין את מצבו הרפואי של הלקוח הפוטנציאלי גם אם הפרטים לא נמסרו לה ישירות? "טכנית, לחברת הביטוח יש אפשרות לדעת מצב רפואי של אדם אם היא מאוד מתעקשת, כי במעמד ההצטרפות לביטוח כמעט כל מבוטח נדרש לחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית", השיבה טל. "אז למה לא שפשוט תעשה זאת? במסגרת הליכים משפטיים, אלה טענות שנשמעות פעמים רבות. הרבה יותר פשוט שאדם יצהיר על מצבו הרפואי. זה נכון גם לביטוחי רכוש". 

"מצד אחד זה היה מקל על המבוטחים, היינו מטילים את מלוא האחריות על חברת הביטוח, מצד שני ישנם שני טעמים בגנם דחה בית המשפט את הטענה הזאת", הבהיר עמוס. "איסוף החומר הרפואי הוא תהליך יקר שעלול להגיע למאות ואלפי שקלים לכל מבוטח. ברגע שהליך הקבלה לביטוח הופך לכל כך יקר, הכסף מגולגל חזרה לציבור המבוטחים. יתר על כן, במקרה שבו חברת הביטוח תיאלץ לאסוף תיקים, זה יהיה תהליך של שבועות לכל הפחות עד שהם יגיעו. אם הצהרת הבריאות תקינה, המבוטח יתקבל לביטוח בתנאים רגילים וישלם את הפרמיה לפי התעריף הקבוע. במידה ויצהיר על מגבלה בריאותית, עוברים להליך שנקרא חיתום רפואי - חתם רפואי מחליט האם המבוטח יכול להתקבל לביטוח שביקש ואם כן באילו תנאים". 

בעיות רפואיות הדורשות דיווח, מובילות אותנו, כמבוטחים עתידיים, לשלב נוסף. בהמשך השיחה בין השניים, תיארה עורכת הדין טל שינפלד: "החברה יכולה להחליט לקבל אדם לביטוח אך במגבלות מסוימות. המבוטח חייב קודם כל להשיב בכנות על שאלות המוצגות בפניו בכתב. אסור לחברת הביטוח לשאול שאלות גורפות או כוללניות שקשה לכל אחד להשיב עליהן, כמו לשאול מבוטח האם אתה בריא או סובל ממחלה כלשהי. בנוסף, החוק מטיל על המבוטח לגלות עניין שהוא יודע שהוא מהותי, גם אם הוא לא נשאל עליו". 

"לא על הכל ניתן לשאול, כמו על בדיקות גנטיות שעבר או על תוצאותיהן", טען עורך הדין עמוס מוקדי. "ומה קורה ביחס למחלות או מגבלות שאין עליהן שאלה בהצהרת הבריאות? החוק קובע שבנוסף לחובת המבוטח לענות תשובות מלאות וכנות, יש עליו חובה מסוימת לגלות פרטים מהותיים לגבי מצבו הרפואי, אפילו אם לא נשאל עליהן. יחד אם זאת, חברת הביטוח תוכל לסרב לשלם לו רק אם הסתיר את המידע הרפואי בכוונת מרמה". 

הסתרת מידע? לא בטוח 

בסיום, התייחס לצד השני - צדו של המבוטח: "איך הוא יכול להתגונן כשמועלית כלפיו טענה של העלמת מידע רפואי? הטענה הנפוצה בעניין היא שהמידע שהוסתר כביכול לא מהותי, ושגם אם היא הייתה מודעת לו, הייתה בוחרת לקבל את המבוטח. לא כל דבר שמבוטח לא מצהיר עליו בפני חברת הביטוח יכול לשמש כנגדו בעתיד. חשוב לזכור שאדם עובר בחייו אירועים רפואיים רבים, ולא כל דבר נחרט אצלנו כמשמעותי או רלוונטי. לאותו מבוטח תינתן הזכות לנסות ולהוכיח שהמידע שלא מסר לא היה מהותי ולא היה משפיע על הסיכוי להתקבל לביטוח".

• פודקאסט
• טל שינפלד
• עמוס מוקדי
• חוק ונזק